Upload - Cannabis Wellness

ข้อมูลส่วนบุคคล (Personal Information)

ชื่อ (Name) *

นามสกุล (Surname) *

อายุ (Age) *

เพศ Gender

วันเกิด (Date of Birth) *

Identification / Passport Number

อัปโหลดรูปภาพประจำตัว (Upload Identification Picture) *

No file chosen

อีเมล์ (Email Address) *

เบอร์โทร (Mobile Phone) *หมายเลขไทยเท่านั้น (Only Thai Number)

ที่อยู่ถนน (Street Address) *ป้อนที่อยู่ของคุณในประเทศไทย (Enter your address in Thailand)

อพาร์ทเมนท์ห้องสวีท ฯลฯ (Apartment, suite, etc)

เมือง (City) *

จังหวัด (Province) *

รหัสไปรษณีย์ / ไปรษณีย์ (ZIP / Postal Code)

ประเทศ (Country) *ป้อนที่อยู่ของคุณในประเทศไทย (Enter your address in Thailand)

What type of presentation of Cannabis with THC content are you looking for

THC TincturesTHC EdiblesTHC FlowersOther

ข้อมูลสุขภาพ (Health Data)

การแพ้ยา? Drug allergies? *ป้อนไม่ถ้าไม่มีมิฉะนั้นจะแสดงชื่อของอาการแพ้ยาใด ๆ ที่คุณประสบ (Enter No if none, otherwise, list the name of any drug allergies you suffer)

รายการด้านล่างของอาการแพ้ยาที่คุณประสบ ( List below the drug allergies you suffer) *

การเจ็บป่วยในอดีด (Past Illness) *

โรคเบาหวาน (Diabetes)โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension)โรคอื่นๆ (Other)

แสดงรายการหรืออธิบายด้านล่างความเจ็บป่วยที่ผ่านมา (List or describe below any past illness) *

Daily Medications? *

Congenital Diseases *

Signature *

ข้อมูลส่วนบุคคล (Personal Information)

What type of presentation of Cannabis with THC content are you looking for

ข้อมูลสุขภาพ (Health Data)

การเจ็บป่วยในอดีด (Past Illness) *

Check any of these boxes if you had or have any of these diseases. Last box for none *