Consent *Yes, I have read, understand, and agree to all the terms and conditions of CannaWell Health Evaluation described above, and I allow my Confidential Medical Records to be shared to CannaWell And its Agents.ข้อมูลส่วนบุคคล (Personal Information)ชื่อ (Name) *นามสกุล (Surname) *อายุ (Age) *เพศ Genderชาย (Male)หญิง (Female)เพศข้ามเพศ (Transgender)ไม่ธรรมดา (Non-binary)ไม่ต้องการตอบสนอง (Prefer not to respond)เพศ Genderวันเกิด (Date of Birth) *Nationality / สัญชาติ *Select NationalityThailandUnited States of AmericaChinaAlbaniaIndiaAfghanistanAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscensionAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia"BonaireBosnia-HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Virgin IslandsBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurmaBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileColombiaComoros"Congo"CongoCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaGabonGambia"GeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribati"Korea"Korea"KosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMartiniqueMauritaniaMauritiusMexicoMoldovaMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeria"North MacedoniaNorwayOmanPakistanPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandPolandPortugalQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegal"SerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovak Republic (Slovakia)SloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Africa"South SudanSpainSri LankaSudanSurinameSwedenSwitzerlandSyrian Arab Republic (Syria)TaiwanTajikistanTanzania"Timor-LesteTogoTongaTrinidad and TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkiye Republic ofTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great BritainUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis and Futuna IslandsYemenZambiaZimbabweSelect your country of nationality / เลือกประเทศสัญชาติของคุณIdentification / Passport Numberอัปโหลดรูปภาพประจำตัว (Upload Identification Picture) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileอีเมล์ (Email Address) *การตั้งค่าภาษา (Language Preference ) *Please select an optionแบบไทย (Thai)ภาษาอังกฤษ (English)เบอร์โทร (Mobile Phone) *หมายเลขไทยเท่านั้น (Only Thai Number)ที่อยู่ถนน (Street Address) *ป้อนที่อยู่ของคุณในประเทศไทย (Enter your address in Thailand)อพาร์ทเมนท์ห้องสวีท ฯลฯ (Apartment, suite, etc)เมือง (City) *จังหวัด (Province) *รหัสไปรษณีย์ / ไปรษณีย์ (ZIP / Postal Code)ประเทศ (Country) *AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People's Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabweป้อนที่อยู่ของคุณในประเทศไทย (Enter your address in Thailand)What type of presentation of Cannabis with THC content are you looking forTHC TincturesTHC EdiblesTHC FlowersOtherข้อมูลสุขภาพ (Health Data)การแพ้ยา? Drug allergies? *การแพ้ยา? Drug allergies?NoYesป้อนไม่ถ้าไม่มีมิฉะนั้นจะแสดงชื่อของอาการแพ้ยาใด ๆ ที่คุณประสบ (Enter No if none, otherwise, list the name of any drug allergies you suffer)รายการด้านล่างของอาการแพ้ยาที่คุณประสบ ( List below the drug allergies you suffer) *การเจ็บป่วยในอดีด (Past Illness) *โรคเบาหวาน (Diabetes)โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension)โรคอื่นๆ (Other)ไม่มีความเจ็บป่วยในอดีต (No past illness)แสดงรายการหรืออธิบายด้านล่างความเจ็บป่วยที่ผ่านมา (List or describe below any past illness) *การเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present Illness) *นอนไม่หลับ (Insomnia)ซึมเศร้า (Depression)เต้านม (Brest Cancer)ตับและท่อน้ำดี (Liver Cancer)ปอด (Lung Cancer)โรคอื่นๆ (Other)ลำไส้ใหญ่ (Colon Cancer)ปากมดลูก (Cervix cancer)มะเร็งอื่น ๆ (Other Cancer)ไม่มีความเจ็บป่วยในปัจจุบัน (No current illness)แสดงรายการหรืออธิบายด้านล่างความเจ็บป่วยปัจจุบัน (List or describe below any present illness) *ยาประจำวัน? (Daily Medications)? *Please select an optionYesNoคุณใช้ยาทุกวันหรือไม่ (Do you use any daily medications)รายการยารายวัน (Daily Medications List) *Consent *Yes, I declare the information provided is accurate and of the best of my recollectionSignature *Start signing your signature hereYour browser does not support e-Signature field.Send MessageSave as DraftPlease do not fill in this field.
